عنوان فرم : ثبت گزارش خطا
کد خطا :
*تاریخ وقوع خطا :
*ساعت وقوع خطا :
*نام بخش :
*خطا توسط کدام سیستم رخ داده است؟
*شرح خطا :
*علت بروز خطا :
*اقدام اصلاحی انجام شده یا پیشنهادی :
*شدت خطای اتفاق افتاده (درجه صدمه) برای بیمار چقدر است ؟ بی نهایت (extreme)

بسیار بالا(very high)

متوسط (moderate)

کم (low)

قابل اغماض(neligible)


*احتمال وقوع مجدد خطا :
تقریبا قطعی (almost certain)

احتمالا (likely)

متوسط (moderate)

بعید(unlikely)

نادر(Rare)

*آیا خطا منجر به آسیب به بیمار شده است ؟ بلی

خیر
*آیا خطا منجر به آسیب به تجهیزات پزشکی شده است ؟ بلی

خیر
* آیا خطا منجر به آسیب به پرسنل شده است ؟ بلی

خیر
*آیا خطا منجر به متحمل شدن هزینه برای بیمار شده است ؟ بلی

خیر
نام گزارش دهنده خطا : (اختیاری)
ورود اطلاعات در فیلدهای ستاره دار الزامی می باشد.